看護師の誤薬ミスは、しっかり防止しましょうね。

看護師の誤薬ミスは、しっかり防止しましょうね。

看護師の誤薬ミスについてお話ししましょうね。

与薬のインシデントが起きないように、しっかりと確認をしましょう。

看護師が誤薬のミスをする事はありますか?

看護師の誤薬ミスは殆どの人が経験していますね。

誰しも誤薬する可能性はあるということです。

誰しも間違おうとして間違う人はいません。

いろんな条件が重なって起きてしまう誤薬です。

責任を分け合わなくてはならないこともあります。

誤薬の間違いはあらゆる時にあらゆる人に可能性があります。

たとえば、薬剤師が薬名を間違えて、他の薬を病棟に持ってきます。

看護師長が、間違いに気づかずに患者さんに配る所に並べます。看護主任が、その薬を分配箱に入れます。担当の部屋の看護師が、患者さんの前に載せます。食事介助をした看護師が、食事時に内服介助をします。

そこで、患者さんは誤薬をされてしまうのです。

最初のミスが医師の処方箋のミスだったりします。ミスが起きる時には、何所の所でミスが生じるかもわからないのです。

薬の準備をしている時に、患者さんが急変するとまずはその対応を第一にします。

何らかの事態で、違う人の所に違う名前の薬が混じってしまう可能性もあるのです。

患者さんに配る時点や、内服介助時に気付く事ももちろんあるのです。しかしミスの多い病棟とそうではない病棟があることも事実です。

看護師の「誤薬は絶対しない」という強い意志は、誤薬予防に効果があります。

看護師それぞれの意識が、誤薬の有り無しに大きく影響するのですから看護師長や看護主任の働きかけも大事です。

 

看護師が誤薬のミスをする時はどんな時ですか?

看護師の誤薬は、夜勤の疲れている時に可能性があります。集中力が欠けているからです。

ミスするつもりがなくても、おもわぬ過ちをするのが夜勤明けの朝の時間帯です。

疲れには要注意ですから、この時間帯には過ちが起きるような複雑な仕事は極力避けたいですね。

中心静脈栄養の患者さんの、24時間点滴の速度の計算は点滴が多い患者さんほど複雑です。

夜勤の看護師ではなく日勤で出勤してきたばかりの看護師が行うなどの配慮が必要です。滴下速度が速すぎて患者さんの身体に負担をかけては大変です。

又滴下速度が遅すぎては、必要な栄養の確保ができなくなります。点滴を患者さんの身体に流したつもりでも、あとでシーツや床に漏れている事を発見することがあります。

ミスはするつもりで仕事をしていませんから、どの看護師もミスするとショックなのです。

「何故私が?何でこんなことしているの?」と自問自答することもあるのです。

家庭での心配事や、自分の健康状態が悪い時には仕事をしていても集中力に欠ける事がありますからミスには要注意です。

自分の身体の具合が悪い時には自分の身体を健康にする事を第一にしなければならないでしょう。

看護師として常識ですが、無理に職場に出て、患者さんに病気をうつすような事があってはならないのです。

 

看護師は誤薬後すぐにしなければならない事は?

看護師が誤薬した場合、すぐに看護師長に報告しなければなりません。

夜勤時などは看護師長が不在ですから、すぐに当直医に報告しなければなりません。

患者さんに誤薬した内容を報告し、医師の指示に従った処置をします

また看護師は事故報告書や、ヒヤリハットを書きます。

事故報告書は、間違った事が行われて患者さんに症状が出た時に書きます。

ヒヤリハットは、事故は免れたけれども、もう少しで事故が起きそうになりひやりとした時に書きます。

その事について職場の皆で、再び事故が起こらないように事故対策を考え実践するのです。

1ヶ月に1回、各病棟の事故対策委員が集まり事故対策委員会を開催します。

誤薬を含め、看護師の起こした一つのミスについて、皆で共有し委員全員で考え意見を言い合い評価します。

他の病棟の看護師が起こしたミスについても、自分の病棟へ持ち帰って2度とミスが起きないように話しあうのです。

 

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