看護記録を書くときの注意点は、何ですか？

看護師の看護記録について知りたいのですか？

看護記録について、フォーカスチャーチングやソープなど経過記録の書き方について説明しますよ。

看護師が書く看護記録とはなに？

看護記録とは患者さんの訴えや症状、それに対する看護師の対応などを記録したものです。

看護記録は、入院している全ての患者さんに関して書かれていなければならないものです。

 

看護記録の書き方は、医療機関によってバラバラです。

どのような書き方をしてもよいもので、一律に定められたものではありません。

しかし、看護業務をしながら記録もするということで、なるべく簡単に済ませたいと考えるのはどの病院でも、どの看護師でも同じです。

 

簡潔で内容が充実した記録にするために、いろいろな記録を実践している医療機関も少なくないでしょう。

看護師が各患者さんの記録は、看護計画に看護サマリー、経過記録に評価など実に多いのです。

 

一人一人の患者さんのファイルを個別につくり棚に並べられます。

カーデックスには患者さんすべての情報が一目でわかるように記録され、申し送りなどにはこれを使用します。

 

カーデックスに収められる経過記録には、患者さんの日々の様子が一目でわかるように記録されていなければなりません。

それぞれの病院によって、フォーカスチャーチングやソープなど経過記録の書き方は異なります。

 

看護師の看護記録、フォーカスチャーティングって何ですか？

フォーカスチャーティングは、患者さんの状態を分かりやすく、なおかつ簡潔にするために考えられた記録の仕方です。

まず患者さんの期になる点に対してフォーカスします。

 

欄を別にして見出しのように書きます。

日にちや時間ももちろん記録し、記録の最後に看護師のサインもします。

 

例えば、患者さんについての問題点や気になる点なら何でもよいのですが「嘔吐」「尿意」などをフォーカスに欄に書きます。

欄を別にして、データを書きます。

「D:突然食物残差を多量に嘔吐する」というふうに、フォーカスを裏づける主観的客観的な情報を書きます。

 

その下に欄には、看護師が行った看護行為や治療や処置などのアクションを記録します。

「A:体を側臥位にして安静にする

医師に報告し、点滴を施行する」などです。

 

その下の欄には、アクションの結果、患者さんがどうなったかその反応について記録します。

「R：嘔吐はなく、吐き気も消失する」などです。

 

このほかにソープで記録する方法もあります。

Sは主観的なデータを書き、Oは客観的なデータを書きます。

Aは看護のアセスメントを書き、Pは患者さんの問題に対する今後の看護計画を書きます。

これらをPOSといい、問題指向型システムと言われていますが、この看護記録方式を使用している病院もあります。

 

看護師が看護記録を書くときの注意点は？

看護師が見た患者さんの状態や時間を、そのまま正確に記録することです。

看護師がメモ的に記録し、あとでまとめて正式に記録するものには、一人一人の食事摂取量、尿量や排便の有無などがあります。

 

排便の有無に関しては特に細かな記録をします。

便の性状や量、一日の回数などです。

 

そのことを上方にして浣腸をしたり、下剤を投与したり、摘便で様子を見たり座薬を使用したりしなければなりません。

食事摂取量の記録も主食と副食の割合を細かく記録します。

 

摂取量と同じく嚥下の仕方やムセの具合を見て、食事時の体位や食事内容の工夫などをします。

尿量を見て、水分の摂取量が足りない場合には感触に水分を提供するなどの工夫も必要になるために細かなチェックと記録は必要です。

 

それらのメモ的な記録を参考にして、必要に応じた看護記録を書きます。

忙しく動く看護師ですから、看護行為をした時にすぐに記録を書くわけにはいかないのです。

 

あとでまとめて記録をするということが一般的なので、大事な情報に漏れが内容に看護を実践した看護師がその都度簡単なメモを残しておくのです。

その為に食事摂取量の一覧表や、排便に関する一覧表が用意されています。

 

ケアの状況については、看護を行ったスタッフにその時の状況を聞いて看護記録に残すのです。

記録をする看護師がすべての患者さんのケアを一人で行うことは無理だからです。

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